Оценка состояния покровных и опорных тканей является
необходимым условием успешного проведения массажа. Массажист должен тщательнейшим образом исследовать кожу, соединительную ткань, мышцы, надкостницу у больного. Необходимо учитывать, что сегментарная закономерность может нарушаться, например, при вторичных осложнениях, при очень острых заболеваниях, а это значит, что исследованию должны быть подвергнуты достаточно большие участки тела. Мы рекомендуем исследовать всю грудную клетку, живот, поясничную область, крестцовую область (донижнего края ягодичной мышцы), а также шею и при необходимости конечности. Конечно, на это уходит достаточно много времени(до 40 минут), однако это позволяет иметь объективную картину рефлекторных нарушений и правильно определить план массажа.
Иногда удается выявить нарушения там, где можно их менее всего ожидать. Возможно, это связано с сочетанными заболеваниями,
которые субъективно еще не проявили себя. Например, при гастритах и определении наличия рефлекторных изменений в сегментах Бб —
Dio слева в 80% случаев мы обнаруживаем рефлекторные
нарушения справа, что может указывать на неудовлетворительную работупечени и желчного пузыря. Осмотр тканей может производиться изположения больного сидя или лежа, на наш взгляд, удобнее это делать лежа.
Изменения в коже (зон в дерматоме) происходят вследствие патологической импульсации через висцерокутанные проводящие
нервные пути. Наступающие при этом изменения проявляются в виде:
поверхностной гипералгезии (повышенной болезненности без механического раздражения);
поверхностной гиперестезии (повышенной болезненности при механическом раздражении);
поверхностного повышенного натяжения кожи в сравнении с симметричными участками;
чрезмерной реакции кожного дермографизма при
прочерчивании по ней.
Поверхностная гипералгезия характеризуется повышенной
болезненностью, чувствительностью определенных ограниченных участков кожи без их тактильного раздражения. Эти участки определяются путем опроса пациента.
Поверхностная гиперестезия характеризуется сильным
повышением тактильной чувствительности и может быть выявлена несколькими способами:
путем легкого проведения по коже тупым концом иголки. На участках кожи с нормальной чувствительностью подобное прикосновение не вызывает неприятных ощущений. В зонах гиперестезииощущения колющие — острые. Для этой цели может применятьсязонд толщиной 3 мм (Bernhardt), расстояние между проводимымиполосами может быть самое различное, от нескольких миллиметровдо нескольких сантиметров в зависимости от показаний. В зонах гиперестезии может отсутствовать также чувство щекотания (Johannes, Muller);
путем поднятия кожной складки большим и указательным
пальцами и ее сжатия. Больной при этом может ощущать боли давящего, жгучего, режущего, колющего характера, в любом случае ощущения будут весьма неприятными (рис. 121);
болезненные ощущения могутпроявиться просто при сдвигании кожи в различных направлениях кончиками пальцев, этим же приемом определяется поверхностное напряжение кожи и ее более плохая смещаемость. Для этого кончики пальцев одной руки помещают на
исследуемый участок, а кончики пальцев другой руки — на
симметричный и производят смещения кожи, сравнивая
ощущения. Нужно учитывать возможность поражения на обеих
симметричных участках, хотя это наблюдается реже. Тогда нужно
установить «среднее» смещение кожи на рядом расположенных
непораженных участках, но делать сопоставления уже сложнее ввиду определенной зависимости смещаемости кожи на различных участках от позы пациента, толщины подкожной жировой
клетчатки, толщины и эластичности самой кожи. Путем прочерчивания по коже зондом или ногтем (во избежание повреждения кожи ноготь. Диагностика методом поднятия кожной складки располагается поперек направления движения (рис. 122)
определяется реакция кожного дермографизма. При нормальной реакции на месте прочерчивания появляется бледно-розовая полоса. Ненормальная реакция кожи может выражаться в
появлении темно-красной окраски (может свидетельствовать об остром нарушении), расширяющейся в стороны розовым следом на участки, не подвергшиеся прочерчиванию (может свидетельствовать о хроническом заболевании), кровоизлиянии в ткани величиной с булавочную головку (является следствием уменьшения прочности капилляров и готовности организма к патологическим изменениям (Н. К. Кордес с соавт., 1983). Еще одним из видимых изменений на коже могут быть полосы растяжения, появляющиеся при воспалительных процессах в позвоночнике (например, анкилозирующем спондилоартрите). Прочерчивания лучше проводить от теральных участков к медиальным и от периферии к голове.
Изменения в соединительной ткани ощутимы и в некоторых случаях видимы. Изменения могут локализоваться на различной глубине: поверхностно — ближе к подкожному слою, глубоко — ближе к фасциям. Эти изменения не причиняют пациенту болей и выявляют с помощью специальной техники. При этом должно быть тесное взаимодействие с пациентом: врач (массажист) производит по тканям пациента диагностические движения, а пациент сообщает врачу о своих ощущениях. В большинстве случаев механическое раздражение измененных участков в соединительной ткани сопровождается у больного чувством царапания, резания, т. е. весьма неприятными ощущениями, о чем больной сообщает врачу. Однако в 20—30% случаев пациент не ощущает боли при обнаружении изменений в соединительно-тканном слое, особенно это касается изменений, находящихся справа от позвоночника на уровне грудных
сегментов. При поиске изменений важно научиться точно определять границу между нормальной и измененной тканью.
Направление перемещения рук при поиске изменений может быть различным. Для этой цели вполне подходят направления, разработанные при проведении как классического, так и сегментарного массажа (см. рис. 161 —163). Итак, рассмотрим методы обнаружения изменений в соединительной ткани. Путем визуального осмотра в некоторых случаях (по рельефу тканей) можно определить наличие изменений: на теле видны плоские и лентообразные втяжения и выбухания. Видимые изменения чаще всего свойственны людям с повышенной массой тела. Определяемые тактильно изменения в соединительной ткани могут иметь место как в ее поверхностных (прилежащих к коже), так и в глубоких (прилежащих к фасции) слоях. Поверхностные изменения в соединительной ткани, т. е. в ткани, непосредственно лежащей под кожей, определяются с помощью четырех методов пальпации.
Первый метод (разработан Dicke): верхушки 3-го и 4-го пальцев устанавливают под
углом 40—60° к коже и медленно перемещают вдоль исследуемого участка. Пальцы не должны оказывать слишком сильного давления, чтобы не проникнуть в глубоко лежащие слои соединительной ткани, прилежащие к фасции. При нормальном состоянии тканей перед пальцами собирается небольшая складка, которая на всем исследуемом участке имеет одинаковую ширину и степень сопротивления. При патологии вместо эластичной складки перед пальцами появляется более широкая полоса, ощущаемая как шероховатость, кожа перед пальцами становится мелко исчерченной в результате образования многочисленных кожных складок (как рябь по воде), направленных поперек линии перемещения пальцев.
Вторым методом определения поверхностных изменений является метод оттягивания кожной складки и прилежащей к ней подкожной клетчатки (см. рис. 121). Этим оцениваются не только субъективные ощущения больного, как, например, режущие, колющие боли, но и степень плотности, жесткости ткани, ее приподнимаемость и смещаемость. Для большей объективизации исследования большой и указательный пальцы, захватив ткани пациента, могут совершать небольшие вращательные движения в разных направлениях (как бы перемалывая ткани). За счет этого удается достаточно точно установить разницу в консистенции тканей на симметричных участках, например на животе При этом и интенсивность ощущений у больного будет более выражена, и он (больной) сможет более точно указать на разность боли.
Третий метод, позволяющий определить изменения, является прием «выжимание валиком» (см. рис. 26). При проведении этого приема большие пальцы (как в п. 1) не должны оказывать сильного давления на ткани, чтобы не затронуть глубоко лежащих слоев. При обнаружении изменений ткани ведут себя так, как описано в п. 1. При этом мы отдаем предпочтение этому приему диагностики (а не способу, описанному и разности в консистенции тканей в п. 1) ввиду того, что, на наш взгляд, «разрешающая» диагностическая эффективность этого приема значительно выше.
Четвертым методом обнаружения изменений является модификация предыдущего приема. В данном случае кожный валик создает каждая рука в отдельности, перемещаясь по симметричным участкам тела, например паравертебрально по спине (рис. 125). Ценность этого метода заключается в том, что врач одновременно «снимает» информацию с участков, которые в норме не должны различаться, и даже небольшое изменение может быть легко обнаружено.
Конечно, собирание кожного валика одной рукой требует определенной тренировки и умения.
Изменения в поверхностных слоях соединительной ткани (в слоях, прилежащих к коже) наблюдатюся у детей до пубертатного периода. У взрослых поверхностные изменения встречаются только при некоторых заболеваниях: периферических параличах, хронических полиартритах, шейном и поясничном синдромах с изменениями на конечностях (Н. К. Кордес с соавт., 1983).
Изменения в глубоко расположенных слоях соединительной ткани выражаются в появлении участков уплотнений. Эти уплотнения в соединительной ткани помимо более плотной консистенции (в сравнении с рядом расположенными здоровыми тканями) характеризуются плохой смещаемостью по отношению к фасциям, как бы«приклеиваются». Уплотнения могут быть самой разнообразной формы: округлой, эллипсовидной, лентообразной. Площадь их может варьироваться от нескольких квадратных сантиметров до дециметров. По нашим наблюдениям, приблизительно в 70—80%
случаев при достижении пальцами (пальпация при диагностике) границы уплотнений больной сообщает об изменении субъективных ощущений (от механических раздражений пальцами) в сторону усиления их интенсивности — вплоть до боли. Техника выполнения приемов, при помощи которых производится обнаружение уплотнений, аналогична приемам, описанным при поиске изменений в подкожном слое соединительной ткани, с той лишь разницей, что сила воздействия на ткани возрастает. При диагностике врач (массажист), дойдя пальцами до границы уплотнений (которые в большинстве случаев не видны), встречает перед пальцами ткань более плотной консистенции — как бы препятствие, которое плохо смещается относительно фасции. В отличие от поиска поверхностных изменений пальцы массажиста должны с силой надавливать и проникать в глубь тканей. Угол наклона пальцев при перемещении по поверхности тела должен равняться приблизительно 45° (см. рис.26 и 123). На наш взгляд, 3-й и 4-й способы обнаружения изменений более эффективны и позволяют обнаружить самые незначительные изменения (см. рис. 26 и 125). В этих способах диагностики
границу уплотнений определяют с помощью больших пальцев, с достаточной силой проникающих в глубь тканей (под углом 45°). В тоже время шагающие указательные пальцы оценивают степень
напряжения соединительной ткани по упругости собирающегося валика. Часто при высокой степени уплотнений валик невозможно собрать.
Сила давления на ткани пальцами (при диагностике) может быть весьма различной для разных лиц. Все зависит от плотности их ткани. Мы рекомендуем производить надавливание с силой, близкой, но не превышающей порога боли для данного человека. У людей с повышенной массой тела и считающих себя здоровыми, мы всегда находим изменения в соединительной ткани. В случае когда уплотнения выражены не четко или слабо, целесообразно производить диагностическое движение валиком каждой рукой в отдельности по симметричным участкам (см. рис. 125). Тогда даже небольшая разница в плотности тканей легко ощутима. При диагностике с помощью приема кожного валика тактильные ощущения врача и субъективные ощущения пациента могут не совпадать. Например, врач может найти уплотнение, механическое раздражение которого не вызывает у больного ответной реакции. И наоборот, больной может ощущать в определенных участках сильную боль, в то время как пальпаторно выявить ничего не удается. По нашим наблюдениям, болезненные участки в соединительной ткани, в которых не удается выявить уплотнения, встречаются реже и площадь их меньше (не более 30 см ), чем участки, в которых пальпируются изменения. Последние могут достигать площади 100 см и не иметь гиперестезию. Но чаще всего гиперестезия присутствует. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду склеродермию, отеки, изменения кожи при поражении центральной нервной системы (например, при сирингомиелии, а так же заболеваниях позвоночника). Так, при застарелых остеохондрозах даже при отсутствии в течение длительного времени обострений удается выявить повышенную напряженность в отдельных зонах. Например, при шейном остеохондрозе вся воротниковая зона, или по крайней мере все, что выше остей лопаток, имеет повышенное напряжение в соединительной ткани.